病後児保育登録申込書
病後児保育をご希望の方は、下記申込みフォームより必須事項を記入のうえ、お申込みください。
❋必須項目
メールアドレス
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ご希望のパスワード
❋
お子様の氏名
❋
姓：
名：
ふりがな
❋
姓：
名：
保護者様の氏名
❋
性 別
❋
男
女
生年月日
❋
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
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26
27
28
29
30
31
日
郵便番号
❋
（下記住所が自動入力されます。）
住 所
❋
電話番号
❋
通っている児童施設名
緊急連絡先
❋
【1】
氏名
電話
携帯番号
【2】
氏名
電話
携帯番号
生活保護の状況
❋
適応なし
適応あり
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
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12
月
1
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31
日
生活保護世帯、市町村民税非課税世帯（０円）
上記以外の所得税非課税世帯（１,０００円）
所得税課税世帯（２,０００円）
◆
平熱
℃
◆
かかった病気と予防接種
予防接種
感染
Hibｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌
済
未
あり
なし
肺炎球菌
済
未
あり
なし
四種混合
済
未
あり
なし
BCG（結核）
済
未
あり
なし
麻疹 風疹
済
未
あり
なし
水痘
済
未
あり
なし
日本脳炎
済
未
あり
なし
その他
◆
ひきつけの有無
あり
なし
過去
回
最近の発作
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
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5
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7
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10
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12
月
診断名
♢
けいれん止めの薬（座薬を含む）
♢
使用方法（熱や使用量など具体的に）
◆
アレルギー(特異）体質について
あり
なし
アレルギー性の病気の経験はありますか。 あれば病名及びアレルゲン（原因となるもの）等 具体的に記入してください。
また、食事制限されている方も記入してください。
◆
薬物アレルギーの経験があれば記入してください
♢
合わない薬
♢
使用できない薬品名
◆
過去の入院又は大きな病気（肺炎・心臓疾患等）
◆
その他（持病など）必要とする配慮
